Dolore al petto quando respiro: cuore o altre cause?

Fai un respiro profondo e senti una fitta. La fai di nuovo, più piano, e la fitta torna nello stesso punto. In pochi secondi il pensiero è già arrivato dove arriva sempre: è il cuore? La domanda è legittima, ma la risposta comincia proprio da quel dettaglio che hai appena notato senza dargli peso, cioè dal fatto che il dolore al petto quando respiro cambia con il respiro.

È un'osservazione che ripeto spesso ai pazienti che arrivano in ambulatorio spaventati, e che vale la pena spiegare bene: il muscolo cardiaco, di per sé, non sa nulla del tuo respiro. Non si espande quando inspiri, non si comprime quando espiri. Un dolore che si accende inspirando e si spegne trattenendo il fiato sta quasi sempre parlando di qualcos'altro che si trova attorno al cuore, o accanto ad esso.

Quasi sempre. Perché esistono eccezioni importanti, e distinguerle è esattamente il lavoro del cardiologo.

Perché il respiro può accendere un dolore al petto

Il torace non è una scatola rigida. A ogni inspirazione le coste si sollevano e ruotano leggermente, il diaframma scende, i polmoni si gonfiano e scorrono contro la parete interna della gabbia toracica. È un movimento continuo, ripetuto quindici o venti volte al minuto, che coinvolge muscoli, articolazioni, cartilagini e membrane.

Ognuna di queste strutture può fare male. E quando fa male, il dolore segue il ritmo del respiro, perché è il respiro stesso a metterla in tensione.

La struttura chiave si chiama pleura: sono due foglietti sottilissimi, uno attaccato al polmone e uno alla parete del torace, che scivolano l'uno sull'altro come due vetri lubrificati. Se si infiammano, quello scivolamento diventa attrito. Nasce così il dolore pleuritico, tagliente, ben localizzato, che peggiora inspirando a fondo e tossendo.

Il cuore ha una membrana analoga, il pericardio, che lo avvolge come una custodia. E poiché il pericardio confina con la pleura e con il diaframma, quando si infiamma anche lui produce un dolore che il respiro modifica. È qui che la distinzione tra causa cardiaca e non cardiaca smette di essere ovvia.

Il dolore del muscolo cardiaco sofferente, invece, quello dell'angina pectoris e dell'infarto, nasce da un problema completamente diverso: il sangue che arriva alle coronarie non basta a coprire il fabbisogno di ossigeno. Quel dolore non ha nulla a che vedere con la meccanica del torace. Non lo accendi respirando, lo accendi camminando in salita.

Il dolore cardiaco vero: come si presenta davvero

Chi ha già avuto un'angina la descrive raramente come una fitta. Le parole che tornano sono altre: peso, morsa, oppressione, qualcuno seduto sul petto. È un dolore sordo, sopra o dietro lo sterno, largo come un palmo di mano e non puntiforme come la punta di un dito.

Ha una regola: compare sotto sforzo, con l'attività fisica, salendo le scale, dopo un pasto abbondante o durante un'emozione intensa, e si attenua con il riposo nel giro di qualche minuto. È la firma dell'angina da sforzo, e il motivo è meccanico: sotto carico il cuore chiede più ossigeno, e se una coronaria è ristretta quella richiesta non viene soddisfatta.

Spesso si irradia: al braccio sinistro, alla mandibola, tra le scapole. Può accompagnarsi a sudorazione fredda, nausea, senso di morte imminente. Nelle donne e nelle persone con diabete si presenta più frequentemente in maniera atipica, con solo affanno o stanchezza sproporzionata, e per questo viene sottovalutato più spesso.

Un dettaglio che aiuta a orientarsi: il dolore cardiaco tipico non si modifica premendo con le dita sul punto che fa male, non cambia se cambi posizione, non dipende dal respiro. Se ti sdrai, se ti giri, se ti pieghi in avanti, resta identico. Il dolore muscolare, quello della cartilagine costale, quello pleuritico, invece si muovono con te.

Attenzione però a non trasformare questa regola in una certezza. Serve a capire quale ipotesi è più probabile, non a escludere le altre. Un dolore atipico può essere cardiaco. È questo il motivo per cui l'elettrocardiogramma registrato durante il dolore, e non due settimane dopo, vale più di qualunque descrizione.

Le cause cardiache che il respiro peggiora

Esiste una condizione cardiaca in cui il respiro non è affatto un dettaglio marginale, ed è la pericardite, l'infiammazione della membrana che riveste il cuore. Compare spesso in persone giovani, tipicamente qualche giorno o qualche settimana dopo un'infezione virale banale, un'influenza, un mal di gola.

Il dolore della pericardite ha una caratteristica quasi diagnostica, e vale la pena impararla: peggiora da sdraiati e migliora sedendosi e piegandosi in avanti. Peggiora inspirando a fondo. Peggiora tossendo. È un dolore che dura ore o giorni, non minuti, e che spesso si accompagna a febbre bassa e a un malessere generale.

Quando un paziente giovane mi racconta di essersi svegliato di notte con una fitta al petto, di aver dovuto dormire seduto sul divano e di avere avuto la febbre la settimana prima, il sospetto di pericardite è alto prima ancora di appoggiare il fonendoscopio. La conferma arriva dall'ecocardiogramma, che mostra l'eventuale liquido raccolto tra i foglietti del pericardio, e dall'ECG, che disegna alterazioni riconoscibili.

Una seconda condizione va nominata con chiarezza, anche se non nasce nel cuore ma lo coinvolge in pieno: l'embolia polmonare. Un coagulo, formatosi di solito nelle vene profonde delle gambe, risale e occlude un ramo dell'arteria polmonare. Il risultato è un dolore pleuritico improvviso, tagliente, quasi sempre insieme a fiato corto comparso di colpo, cuore accelerato, a volte tosse con tracce di sangue.

È una diagnosi da non mancare mai. I fattori che devono alzare l'allerta sono un lungo viaggio in aereo o in auto, un intervento chirurgico recente, un'immobilizzazione prolungata, un tumore in trattamento, la gravidanza o il puerperio, e una gamba gonfia e dolente su un lato solo. Se questo quadro ti somiglia, non è un caso da rimandare all'ambulatorio: è un caso da pronto soccorso.

Molto più raramente, un dolore toracico intenso e migrante, che parte dal petto e scende verso la schiena come uno strappo, può indicare una dissezione aortica. È rara, ma è la ragione per cui nessun dolore toracico violento e improvviso, in una persona iperteso o con familiarità, va gestito da soli a casa.

Le cause non cardiache, che sono la maggioranza

Va detto con franchezza, perché è la verità statistica e perché serve a chi legge: nella grande maggioranza dei casi, un dolore al petto che cambia con il respiro non viene dal cuore.

La causa più comune in assoluto è muscoloscheletrica. I muscoli intercostali, quelli che stanno tra una costa e l'altra, si contratturano con facilità dopo uno sforzo insolito, una giornata in palestra, un colpo di tosse prolungato, una notte passata in una posizione sbagliata. Il dolore è ben localizzato, lo trovi con un dito, e peggiora se premi.

Quando l'infiammazione riguarda le cartilagini che uniscono le coste allo sterno si parla di costocondrite. Immagina le cartilagini come le cerniere di una porta: se si irritano, ogni volta che la porta si apre, cioè a ogni inspirazione, senti scricchiolare. Il dolore è reale, a volte molto intenso, ma benigno e destinato a risolversi in settimane.

C'è poi la pleurite, l'infiammazione della pleura, spesso conseguenza di un'infezione respiratoria: il dolore è tagliente, laterale, esplode con l'inspirazione profonda e con la tosse, e migliora sdraiandosi sul lato che fa male, perché così quel polmone si muove meno. In pochi casi, in giovani alti e magri o in fumatori, un dolore laterale improvviso con affanno può essere uno pneumotorace, cioè aria che si infiltra tra polmone e parete toracica.

Il reflusso gastroesofageo merita un discorso a parte, perché è il grande imitatore. L'esofago corre dietro allo sterno, a pochi centimetri dal cuore, e condivide con esso le stesse vie nervose. Un reflusso acido può produrre bruciore retrosternale che sale verso la gola, tipicamente da sdraiati, dopo i pasti, di notte. Molte persone arrivano in pronto soccorso convinte di avere un infarto, e molte altre, purtroppo, restano a casa convinte di avere un reflusso.

Infine l'ansia e gli attacchi di panico, che producono un dolore toracico assolutamente reale, non immaginario, sostenuto dall'iperventilazione e dalla contrattura muscolare che ne consegue. Si accompagna a formicolii alle mani, sensazione di non riuscire a riempire i polmoni, cuore che corre. È una diagnosi legittima, ma è una diagnosi di esclusione: si pone dopo aver guardato il cuore, non al posto di guardarlo.

Tabella di orientamento: che dolore è

Questa tabella non sostituisce una valutazione medica e non serve a farsi una diagnosi da soli. Serve a mettere ordine tra le sensazioni, e a capire con quale urgenza muoversi.

Quando chiamare il 118, senza esitare

C'è una regola che vale più di tutte le altre e che voglio scrivere in chiaro: di fronte a un dolore toracico, il tempo perso non si recupera. Il muscolo cardiaco privato di sangue muore in ore, e ogni minuto conta. Nessuno, in pronto soccorso, ha mai rimproverato un paziente per essersi presentato con un dolore che poi si è rivelato muscolare. Il contrario, purtroppo, succede.

Chiama il 118 immediatamente se il dolore al petto è intenso e dura più di quindici minuti senza attenuarsi, se compare a riposo o addirittura ti sveglia di notte, se si irradia al braccio, al collo o alla mandibola.

Chiama il 118 se al dolore si associano sudorazione fredda e improvvisa, nausea, senso di svenimento, pallore. Chiama il 118 se il fiato corto è comparso di colpo e non riesci a completare una frase. Chiama il 118 se hai perso conoscenza, anche solo per un istante.

Chiama il 118 se hai già avuto un infarto, un intervento sulle coronarie, oppure sei diabetico, e stai avvertendo un dolore toracico nuovo, diverso da quelli che conosci.

Nell'attesa, siediti, non guidare, non salire in macchina per andare tu stesso in ospedale. Se sei solo, apri la porta di casa. Non prendere farmaci di iniziativa, salvo quelli che il tuo cardiologo ti ha già indicato per queste situazioni.

Quando invece il dolore è ben localizzato, riproducibile premendo con le dita, chiaramente legato a un movimento o a un colpo di tosse, e stai bene sotto ogni altro aspetto, la strada è quella di una valutazione programmata. Non urgente, ma nemmeno rimandata all'infinito.

Come si arriva alla diagnosi

La visita comincia sempre dal racconto, perché nel dolore toracico l'anamnesi vale quanto la strumentazione. Ti chiederò dove fa male, se lo indichi con un dito o con la mano aperta, se cambia con il respiro, con la posizione, con lo sforzo. Poi premerò sul punto che indichi, perché un dolore che si riproduce sotto le dita è un'informazione preziosa.

L'elettrocardiogramma è il primo esame, ed è tanto più informativo quanto più viene registrato vicino al momento del dolore. Un ECG a riposo, eseguito giorni dopo, può essere perfettamente normale anche in presenza di una coronaria significativamente ristretta. Questo è il limite che va conosciuto, non nascosto.

Quando il sospetto è di angina, l'esame che riproduce le condizioni in cui il dolore compare è il test da sforzo al cicloergometro, che monitora l'elettrocardiogramma mentre il cuore lavora sotto carico crescente. In alcuni casi si preferisce l'ecocardiogramma da sforzo, che aggiunge l'informazione su come si muovono le pareti del cuore quando la richiesta di ossigeno aumenta.

L'ecocardiogramma a riposo resta lo strumento cardine per la pericardite, per le valvole e per la funzione di pompa. Se il dolore si accompagna a battiti irregolari o a palpitazioni, l'Holter ECG registra il ritmo per ventiquattro o quarantotto ore e cattura ciò che una registrazione di dieci secondi non potrà mai vedere. Sul rapporto tra battiti irregolari e sensazioni al petto abbiamo scritto un approfondimento dedicato all'aritmia cardiaca.

A queste indagini si affiancano, quando servono, gli esami del sangue: le troponine in fase acuta, gli indici di infiammazione nel sospetto di pericardite, il NT-proBNP, un marcatore che il cuore rilascia quando lavora sotto sforzo eccessivo, disponibile a CardioLab con dosaggio rapido su una goccia di sangue. Le raccomandazioni sull'inquadramento del dolore toracico sono codificate nelle linee guida della Società Europea di Cardiologia.

Si può vivere sereni con un petto che ogni tanto fa male?

Sì, e per la maggior parte delle persone che leggono questa pagina è esattamente ciò che accadrà. Un dolore che si accende quando inspiri profondamente, che trovi con un dito, che peggiora se lo premi e passa in qualche giorno, è quasi sempre il torace che protesta, non il cuore che chiede aiuto.

Ma quel quasi non è una formula di cortesia. È lo spazio in cui vive la pericardite di un ragazzo di trent'anni dopo l'influenza, l'embolia polmonare di chi è appena tornato da un volo lungo, l'angina di chi ha sempre rimandato il controllo del colesterolo e della pressione.

Il compito del cardiologo non è spaventarti, ed è ancora meno rassicurarti in fretta. È guardare, misurare, e restituirti una risposta che tu possa portarti a casa. Nell'ambulatorio di CardioLab a Martina Franca, e nell'attività che i nostri cardiologi svolgono presso la Casa di Cura Villa Verde di Taranto, un dolore toracico non viene mai archiviato senza aver prima capito da dove nasce.

Perché conoscere il nome di ciò che senti, quando quel nome è benigno, è la forma più concreta di serenità. E quando invece non lo è, saperlo per tempo è ciò che cambia la storia. Se vuoi conoscere chi ti visiterà, puoi leggere i profili dei nostri cardiologi.

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Articolo revisionato da Dr. Vincenzo Cucci, Cardiologo interventista — CardioLab Martina Franca