Fattori di rischio cardiovascolare: quali sono, come ridurli

Il più delle volte arriva così: un collega di lavoro coetaneo che finisce in ospedale, un padre che ha avuto un infarto a sessant'anni, un referto degli esami del sangue con due valori in grassetto. E la domanda che ti porti dietro per giorni è sempre la stessa, non detta ad alta voce: quanto rischio davvero io?

È una domanda legittima e, cosa più importante, è una domanda a cui oggi si può rispondere con un numero. I fattori di rischio cardiovascolare non sono un elenco generico di buone abitudini da rispettare per senso del dovere: sono variabili misurabili, che entrano in un calcolo, che producono una percentuale, e che soprattutto si possono modificare. Alcune molto più in fretta di quanto immagini.

In questo articolo li vediamo uno per uno, con i valori a cui puntare, il modo in cui si combinano tra loro e l'ordine di priorità con cui conviene affrontarli. Perché il punto vero non è avere un fattore di rischio, quasi tutti ne abbiamo almeno uno, ma sapere quanti ne hai insieme e quanto pesano nel tuo caso specifico.

Che cosa sono davvero i fattori di rischio cardiovascolare

Un fattore di rischio è una condizione che, quando è presente, aumenta la probabilità che si sviluppi una malattia del cuore o dei vasi sanguigni. Non è una causa diretta, ed è qui che nasce quasi tutto il malinteso. Avere il colesterolo alto non significa che avrai un infarto, così come non averlo non ti mette al riparo. Significa che, su cento persone con quel profilo, un certo numero avrà un evento nei prossimi dieci anni, e tu potresti essere tra quelle.

Il meccanismo biologico dietro quasi tutti i fattori di rischio è lo stesso, ed è utile capirlo perché rende tutto il resto più chiaro. Le arterie sono tubi rivestiti internamente da uno strato di cellule sottilissimo e molto delicato, l'endotelio. Finché quel rivestimento è integro, il sangue scorre senza attrito. Quando viene danneggiato, in continuazione e per anni, il colesterolo che circola nel sangue si infila sotto la superficie, l'organismo reagisce con un'infiammazione locale, e lì comincia a costruirsi la placca aterosclerotica.

Ogni fattore di rischio, a modo suo, aggredisce quel rivestimento. La pressione alta lo martella meccanicamente, come un tubo dell'acqua tenuto a pressione eccessiva che si logora nei punti di curva. Il fumo lo intossica chimicamente. Lo zucchero in eccesso nel sangue lo rende rigido e appiccicoso. Il colesterolo LDL fornisce il materiale che si deposita. Sono strade diverse che portano tutte allo stesso posto.

Questo spiega anche perché i fattori di rischio non si sommano, si moltiplicano. Un'osservazione che ripeto spesso in ambulatorio è che il paziente con un solo valore molto alterato spesso sta meglio del paziente con quattro valori appena fuori norma. Il primo vede il problema e lo affronta. Il secondo si sente rassicurato da quattro referti che dicono tutti "poco sopra la norma", e nel frattempo il rischio complessivo è più alto.

I fattori di rischio cardiovascolare modificabili: quelli su cui puoi agire

Si chiamano modificabili perché rispondono, e rispondono in tempi umani. Non sono una sentenza scritta nel corredo genetico, sono numeri che si spostano quando cambi qualcosa. Vale la pena partire da qui, perché è dove il ritorno dell'investimento è più alto.

La pressione arteriosa, il fattore più silenzioso

L'ipertensione arteriosa è il fattore di rischio più diffuso e, allo stesso tempo, quello che dà meno segnali. Non fa male, non stanca, non si vede. Molte persone convivono per anni con valori alterati e se ne accorgono solo quando compare un danno d'organo, cioè quando il cuore, i reni o le arterie hanno già pagato il conto.

Le linee guida della Società Europea di Cardiologia del 2024 hanno cambiato il modo di ragionare su questi valori. Si continua a parlare di ipertensione sopra 140/90 mmHg, ma è stata introdotta una categoria intermedia, la pressione arteriosa elevata, che comprende i valori tra 120 e 139 di massima o tra 70 e 89 di minima. Non è ancora malattia, è un territorio in cui il rischio comincia a crescere in modo graduale e in cui, in presenza di altri fattori, conviene già intervenire.

Per chi è in terapia, l'obiettivo raccomandato oggi è una massima tra 120 e 129 mmHg e una minima tra 70 e 79, a patto che la terapia sia ben tollerata. La condizione non è un dettaglio: nelle persone anziane o fragili, o in chi ha cali di pressione alzandosi in piedi, si punta al valore più basso ragionevolmente raggiungibile, non a un numero uguale per tutti.

Una misurazione singola in ambulatorio, però, dice poco. Serve sapere come si comporta la pressione nell'arco delle ventiquattro ore, di notte compresa, ed è esattamente ciò che fa l'Holter pressorio, il monitoraggio automatico che registra i valori a intervalli regolari mentre continui la tua giornata normale. È da lì che spesso emerge l'ipertensione mascherata, quella che in studio non si vede.

Il colesterolo LDL, il numero che conta più di tutti

Nel profilo lipidico ci sono quattro voci, ma quella che guida le decisioni è il colesterolo LDL, cioè la frazione che trasporta i grassi dal fegato verso i tessuti e che, in eccesso, li deposita nella parete arteriosa. Il colesterolo totale, da solo, è un dato quasi inutile: due persone con lo stesso totale possono avere profili di rischio completamente diversi a seconda di come quel totale è distribuito.

Il valore obiettivo dell'LDL non è uguale per tutti, e questa è la parte che sorprende di più i pazienti. Dipende dalla classe di rischio complessiva: sotto 116 mg/dl per chi ha un rischio basso o moderato, sotto 70 mg/dl per chi è ad alto rischio, sotto 55 mg/dl per chi è a rischio molto alto o ha già avuto un evento cardiovascolare. Lo stesso valore, 100 mg/dl, può essere perfettamente accettabile in una persona e chiaramente insufficiente in un'altra.

Dall'altra parte c'è l'HDL, la frazione che riporta il colesterolo verso il fegato e che quando è troppo bassa toglie una protezione, anche a fronte di un LDL nella norma. È un tema che merita spazio a sé, e a cui abbiamo dedicato un approfondimento sul colesterolo HDL basso e perché è pericoloso quanto l'LDL.

Il fumo e i pacchetti-anno

Il fumo di sigaretta è il fattore di rischio con il rapporto più sfavorevole tra danno prodotto e facilità di rimozione. Danneggia l'endotelio, aumenta la tendenza del sangue a coagulare, abbassa l'HDL e restringe le arterie. Non esiste una soglia di sicurezza: anche poche sigarette al giorno spostano il rischio in modo misurabile.

Per quantificarlo si usa un'unità di misura che serve a mettere insieme quantità e durata, i pacchetti-anno. Si calcola moltiplicando il numero di pacchetti fumati al giorno per gli anni di abitudine: dieci sigarette al giorno per vent'anni fanno dieci pacchetti-anno, esattamente come un pacchetto al giorno per dieci anni. È il modo in cui, in cartella clinica, un'abitudine diventa un numero confrontabile.

La notizia buona riguarda la velocità del recupero. Il rischio cardiovascolare comincia a scendere nelle settimane successive all'ultima sigaretta e continua a calare per anni, avvicinandosi progressivamente a quello di chi non ha mai fumato. Nessun farmaco che prescrivo produce, da solo, un guadagno paragonabile in tempi altrettanto brevi.

Glicemia, peso corporeo e sedentarietà

Il diabete di tipo 2 è, dal punto di vista delle arterie, una malattia cardiovascolare a tutti gli effetti. Lo zucchero in eccesso nel sangue si lega alle proteine della parete dei vasi e ne accelera l'invecchiamento. Ma il problema comincia prima della diagnosi: già una glicemia a digiuno stabilmente sopra 100 mg/dl, o un'emoglobina glicata che si muove verso il 6%, segnala un metabolismo che sta perdendo efficienza.

Il peso corporeo entra nel calcolo attraverso l'indice di massa corporea, il BMI, che si ottiene dividendo il peso in chili per il quadrato dell'altezza in metri. È un indicatore grezzo, e va letto con buon senso: una persona molto muscolosa può avere un BMI alto senza alcun eccesso di grasso. Per questo affianco sempre la circonferenza della vita, che dice dove il grasso è localizzato, e il grasso addominale è quello metabolicamente più attivo e più dannoso.

La sedentarietà, infine, è un fattore di rischio autonomo, non solo un modo indiretto di ingrassare. Il movimento regolare abbassa la pressione, alza l'HDL, migliora la sensibilità all'insulina e riduce l'infiammazione, quattro effetti che nessun singolo farmaco riesce a produrre insieme. Quanto ne serve davvero, e quando invece l'attività fisica va valutata prima di iniziare, lo abbiamo affrontato parlando di cuore e attività fisica.

I fattori di rischio che non si possono cambiare: età, sesso e familiarità

Poi ci sono le variabili che entrano nel calcolo senza che tu possa farci nulla, e che proprio per questo vengono spesso vissute male. In realtà servono a una cosa precisa: stabilire quanto devi essere severo con tutto il resto.

L'età è, matematicamente, il fattore di rischio più potente in assoluto. Non perché il tempo faccia male al cuore, ma perché rappresenta l'esposizione cumulativa a tutti gli altri fattori. Sessant'anni di pressione leggermente alta pesano più di cinque anni di pressione molto alta. È anche il motivo per cui intervenire presto vale sproporzionatamente di più che intervenire tardi.

Il sesso biologico incide sui tempi. Fino alla menopausa gli estrogeni offrono alla donna una protezione parziale sul profilo lipidico e sulla parete dei vasi, e la curva del rischio femminile corre indietro rispetto a quella maschile di circa dieci anni. Dopo la menopausa quel vantaggio si annulla, e nell'arco di pochi anni le due curve si riavvicinano.

La familiarità conta quando è precoce e diretta: un padre o un fratello con un evento cardiovascolare prima dei 55 anni, una madre o una sorella prima dei 65. Un nonno infartuato a ottantacinque anni non è familiarità, è statistica normale. Quando la familiarità c'è davvero, il messaggio operativo è uno solo: anticipare i controlli e tenere gli obiettivi più stretti, perché il margine di tolleranza sugli altri fattori si riduce.

Perché nelle donne il rischio cardiovascolare viene riconosciuto tardi

C'è un pregiudizio duro a morire, condiviso dai pazienti e a volte dai medici, secondo cui l'infarto è una faccenda maschile. Non lo è. La malattia cardiovascolare è la prima causa di morte anche nelle donne, semplicemente arriva più tardi e si presenta in modo meno riconoscibile.

Il dolore al centro del petto che si irradia al braccio sinistro, il quadro da manuale, nella donna è meno frequente. Molto più spesso l'evento si manifesta con una stanchezza sproporzionata rispetto allo sforzo, con nausea, con un dolore alla mandibola o tra le scapole, con affanno improvviso. Sintomi che vengono attribuiti allo stress, alla cervicale, alla digestione, e che ritardano l'arrivo in ospedale nelle ore in cui il tempo vale di più. Sul confine tra dolore toracico cardiaco e non cardiaco abbiamo scritto un articolo dedicato al dolore al petto quando si respira.

Alle donne, inoltre, si applicano fattori di rischio che negli uomini non esistono e che raramente vengono raccolti in anamnesi: la preeclampsia o l'ipertensione in gravidanza, il diabete gestazionale, la menopausa precoce prima dei quarant'anni, la sindrome dell'ovaio policistico. Sono tutte condizioni che aumentano il rischio cardiovascolare a distanza di decenni, e che quando una paziente me le riferisce cambiano concretamente il modo in cui imposto i controlli.

Come si calcola il rischio cardiovascolare con lo score SCORE2

Elencare i fattori uno per uno non basta, perché quello che conta è il loro effetto combinato. Per questo la cardiologia europea usa da anni degli strumenti di calcolo che trasformano il profilo di una persona in una percentuale, e lo strumento di riferimento oggi è lo score SCORE2, introdotto dalla Società Europea di Cardiologia nel 2021.

SCORE2 stima la probabilità di avere un evento cardiovascolare, fatale o non fatale, nei successivi dieci anni. Le variabili che utilizza sono poche e tutte facilmente disponibili: età, sesso, abitudine al fumo, pressione arteriosa sistolica e colesterolo non-HDL, cioè la differenza tra colesterolo totale e HDL. La versione per gli over 70 si chiama SCORE2-OP e usa soglie diverse, calibrate su quella fascia d'età.

Un dettaglio che passa spesso inosservato: il calcolo tiene conto del paese di appartenenza, perché l'incidenza delle malattie cardiovascolari cambia molto in Europa. L'Italia rientra nella regione a rischio moderato, non in quella a rischio basso, e questo significa che a parità di valori individuali il punteggio calcolato per un italiano è più alto di quello di un francese o di uno spagnolo. L'idea della dieta mediterranea come protezione automatica, in termini di dati, non regge.

SCORE2 ha però un limite importante da conoscere: si applica a persone apparentemente sane tra i 40 e gli 89 anni. Chi ha già avuto un evento cardiovascolare, chi ha un diabete, una malattia renale cronica o un'ipercolesterolemia familiare non va calcolato, perché è già classificato in partenza come ad alto o molto alto rischio. Per tutti gli altri, il punteggio serve a decidere se basta lo stile di vita o se serve anche un farmaco, e con quale intensità.

La checklist dei fattori di rischio cardiovascolare e i valori obiettivo

Questa tabella raccoglie i parametri che uso come riferimento in una prima valutazione. I valori indicati sono obiettivi generali per una persona senza malattia cardiovascolare nota: in presenza di un rischio alto, di un diabete o di un evento già avvenuto, diversi di questi numeri si spostano verso il basso.

Se leggendo la tabella hai contato più di due voci fuori obiettivo, non è il caso di allarmarsi, ma è il caso di far entrare quei numeri in un calcolo unico invece di guardarli separatamente. È esattamente la differenza tra avere dei referti e avere un quadro.

Come ridurre i fattori di rischio cardiovascolare, in ordine di impatto

Cambiare tutto insieme non funziona quasi mai. Funziona molto meglio scegliere l'intervento con il rapporto migliore tra fatica richiesta e beneficio ottenuto, consolidarlo, e solo dopo passare al successivo. L'ordine che segue non è casuale, riflette il peso relativo che ciascun intervento ha sul rischio complessivo.

Al primo posto, senza rivali, c'è smettere di fumare. È l'unico intervento che agisce contemporaneamente su coagulazione, endotelio e profilo lipidico, ed è quello con il ritorno più rapido. Nessuna correzione alimentare compensa la permanenza del fumo, ed è una cosa che vale la pena dire con chiarezza invece di lasciarla implicita.

Al secondo posto il controllo della pressione arteriosa. Una riduzione stabile di 10 mmHg di massima si traduce in una riduzione consistente degli eventi cardiovascolari, e si ottiene combinando riduzione del sale, calo di peso, movimento regolare e, quando serve, terapia farmacologica assunta con continuità. Il punto critico qui non è iniziare la terapia, è non interromperla appena i valori si normalizzano.

Al terzo l'abbassamento del colesterolo LDL, con un principio semplice da ricordare: più basso è, meglio è, e più a lungo resta basso, meglio è ancora. La dieta incide, ma incide meno di quanto si creda, perché la quota maggiore di colesterolo circolante è prodotta dal fegato e non deriva da ciò che mangi. Quando l'obiettivo è distante, la sola alimentazione raramente basta.

Poi vengono il movimento regolare, con il vantaggio di agire su più fattori insieme, e il calo di peso, che di per sé migliora pressione, glicemia e trigliceridi. Anche una riduzione modesta, intorno al 5-10% del peso corporeo, produce effetti misurabili sui referti, e questo è un argomento che uso spesso con chi si scoraggia davanti a obiettivi troppo ambiziosi.

Sul fondo della lista, ma non perché irrilevanti, la qualità del sonno e la gestione dello stress cronico. Le apnee notturne, in particolare, sono una causa di ipertensione resistente al trattamento che rimane non diagnosticata per anni, e che vale la pena sospettare in chi russa, si sveglia stanco e non risponde alla terapia antipertensiva.

Quando ha senso fare una valutazione del rischio a CardioLab

Non esiste un'età anagrafica che vale per tutti, esiste un criterio: la prima valutazione del rischio andrebbe fatta quando c'è almeno un fattore documentato, oppure a partire dai quarant'anni anche in assenza di sintomi, e prima se c'è familiarità precoce. Prima di quel momento, in una persona senza fattori, il calcolo aggiunge poco.

Nella pratica, quando valuto il profilo di rischio di una persona a CardioLab Martina Franca parto dagli esami del sangue e dalla pressione, ma raramente mi fermo lì. Un elettrocardiogramma e un ecocardiogramma dicono se il cuore ha già iniziato a modificarsi sotto l'effetto di quei fattori, per esempio con un ispessimento della parete del ventricolo sinistro che è la firma tipica di anni di pressione alta non controllata. L'ecocolor Doppler dei tronchi sovraortici permette di guardare direttamente lo spessore della parete delle carotidi, ed è uno degli esami che sposta più spesso la stima del rischio rispetto al solo calcolo teorico.

È così che un punteggio astratto diventa una decisione clinica. Stabilisco la classe di rischio reale mettendo insieme il calcolo e ciò che si vede sugli esami, e da lì derivano l'obiettivo di LDL da raggiungere, la necessità o meno di una terapia e la frequenza dei controlli successivi. Nei casi in cui emergono segni di sofferenza cardiaca è possibile approfondire con il test NT-proBNP, il dosaggio rapido su goccia di sangue che aiuta a distinguere l'affanno di origine cardiaca dal resto, argomento che abbiamo trattato parlando dei sintomi dello scompenso cardiaco e della differenza tra insufficienza cardiaca e scompenso.

Vale la pena aggiungere una cosa sui segnali che non vanno confusi con i fattori di rischio. Un battito irregolare, una sensazione di cuore in gola, delle caviglie che si gonfiano la sera non sono fattori di rischio, sono sintomi, e vanno valutati per conto loro: ne abbiamo parlato a proposito dell'aritmia cardiaca e delle gambe e caviglie gonfie. La prevenzione riguarda chi sta bene, ed è proprio questo che la rende difficile da mettere in agenda.

Conoscere il proprio rischio cardiovascolare non serve a spaventarsi, serve a smettere di navigare a vista. Un numero, per quanto scomodo, si può abbassare: quasi tutti i fattori che lo compongono rispondono, e rispondono in mesi, non in decenni. Il momento più utile per guardarlo è sempre quello in cui non c'è ancora niente da curare.

Valuta il tuo profilo di rischio cardiovascolare

Articolo revisionato da Dr. Vincenzo Cucci, Cardiologo interventista, CardioLab Martina Franca