Hai iniziato a fermarti a metà scala. Non ti manca il fiato come dopo una corsa, è un'altra cosa: una fame d'aria che arriva prima, per uno sforzo che fino a un anno fa non contava nemmeno. Ti sei detto che è l'età, che è il caldo, che hai dormito male. Quasi sempre, quando un paziente arriva da me con lo scompenso cardiaco già avanzato, quel primo gradino l'aveva notato mesi prima.
È questo il punto delicato dello scompenso cardiaco, chiamato anche insufficienza cardiaca: non arriva con un colpo di scena. Arriva sottraendo, poco per volta, cose che davi per scontate. Il piano di scale. La camminata fino al mercato. La notte passata su un cuscino solo. Riconoscere gli scompenso cardiaco sintomi quando sono ancora piccoli è la differenza tra una malattia che si gestisce bene per anni e un ricovero d'urgenza in una notte d'agosto.
Che cosa succede davvero quando il cuore «scompensa»
La parola scompenso spaventa perché sembra dire che il cuore si sta fermando. Non è così. Lo scompenso cardiaco è la condizione in cui il cuore continua a battere, ma non riesce più a pompare abbastanza sangue per soddisfare le richieste del corpo, oppure ci riesce solo a costo di pressioni interne molto alte.
Un'immagine che uso spesso in ambulatorio è quella dell'impianto idraulico di casa. La pompa spinge l'acqua nei tubi. Se la pompa perde forza, l'acqua non arriva bene ai piani alti, e allo stesso tempo ristagna a monte, nel serbatoio. Il tuo corpo fa esattamente questo: a valle arriva poco sangue, e ti senti stanco, senza energia, con le gambe pesanti; a monte il sangue ristagna, nei polmoni e nelle vene delle gambe, e compaiono l'affanno e il gonfiore.
Quasi tutti i sintomi che leggerai qui sotto nascono da questi due meccanismi. Non sono acciacchi scollegati fra loro: sono la stessa storia raccontata da organi diversi.
Per misurare la forza della pompa i cardiologi usano un numero, la frazione di eiezione, cioè la percentuale di sangue che il ventricolo sinistro riesce a espellere a ogni battito rispetto a quanto ne conteneva. Un cuore sano ne espelle poco più della metà, tra il 55% e il 70%. Quando quel valore scende sotto il 40% parliamo di scompenso a frazione di eiezione ridotta.
Esiste però un secondo scenario, che molti non conoscono e che riguarda soprattutto le persone anziane, ipertese o diabetiche: la frazione di eiezione resta normale, ma il ventricolo è diventato rigido e fatica a riempirsi. È lo scompenso a frazione di eiezione preservata. La pompa spinge bene, ma il serbatoio non si riempie come dovrebbe. I sintomi, per chi li vive, sono praticamente identici. È il motivo per cui un elettrocardiogramma normale non basta a escludere nulla, e serve guardare il cuore mentre lavora.
I sintomi dello scompenso cardiaco che compaiono per primi
Il corpo manda segnali molto prima che la situazione diventi critica. Il problema è che sono segnali educati, facili da attribuire ad altro: agli anni che passano, alla stagione, allo stress, a qualche chilo di troppo.
L'affanno che cambia con la posizione
La mancanza di respiro, tecnicamente dispnea, è il sintomo più frequente. All'inizio compare solo sotto sforzo: le scale, la salita, la borsa della spesa. Con il tempo la soglia si abbassa, e lo sforzo che la scatena diventa sempre più banale.
C'è però un dettaglio che distingue l'affanno cardiaco da quasi tutti gli altri, ed è la relazione con la posizione del corpo. Se ti accorgi di respirare meglio seduto che disteso, se hai iniziato ad aggiungere un secondo cuscino, se ti svegli di notte con la sensazione di dover andare alla finestra a prendere aria, stai descrivendo due segni che hanno un nome preciso: ortopnea e dispnea parossistica notturna. Da sdraiato il sangue che ristagnava nelle gambe torna verso il torace, e i polmoni, già congestionati, non riescono a gestirlo.
È un'informazione che vale più di molte analisi. Quando un paziente mi dice quanti cuscini usa per dormire, e da quanto tempo ne ha aggiunto uno, mi sta raccontando l'andamento della sua malattia.
Il gonfiore che lascia l'impronta
Le gambe e le caviglie gonfie sono il secondo grande segnale. Il liquido che il cuore non riesce a far circolare filtra fuori dai vasi e si deposita nei tessuti, seguendo la gravità: prima le caviglie, poi le gambe, nei casi avanzati l'addome.
Un gonfiore di origine cardiaca ha alcune caratteristiche riconoscibili. È tipicamente simmetrico, interessa cioè entrambe le gambe; peggiora la sera e si riduce dopo una notte in orizzontale; e lascia l'impronta del dito se premi per qualche secondo sulla tibia, quello che chiamiamo edema improntabile. Ma non ogni caviglia gonfia è un problema di cuore, e sarebbe un errore allarmarsi: insufficienza venosa, farmaci, problemi renali o tiroidei e semplice caldo estivo producono gonfiori molto simili. Abbiamo dedicato a questa distinzione un articolo intero, gambe e caviglie gonfie: quando è il cuore a causarle, che vale la pena leggere prima di trarre conclusioni.
Il peso che sale senza mangiare di più
È il sintomo più trascurato e, per un cardiologo, uno dei più preziosi. Il liquido che si accumula pesa. Aumentare di due o tre chili in pochi giorni, senza aver cambiato nulla a tavola, non è ingrassare: è ritenzione di liquidi, e spesso precede di giorni la comparsa dell'affanno.
Ai pazienti con scompenso già diagnosticato chiedo sempre la stessa cosa: pesarsi ogni mattina, dopo il bagno, prima di colazione, e annotare il numero. Una bilancia costa poco e, in questa malattia, funziona come un sistema di allarme precoce.
La stanchezza, la tosse notturna, i risvegli per urinare
Poi c'è tutto ciò che non sembra cuore. La stanchezza persistente, quella che non passa con il riposo, nasce dal poco sangue che arriva ai muscoli. La tosse secca che compare da sdraiati, e che a volte viene scambiata per reflusso o allergia, nasce dalla congestione dei polmoni. Alzarsi due o tre volte a urinare durante la notte, la nicturia, dipende dal fatto che in posizione orizzontale i reni ricevono più sangue e recuperano i liquidi accumulati durante il giorno.
Nelle persone anziane, infine, lo scompenso può presentarsi in modo ancora più subdolo: confusione, perdita di appetito, apatia, un generico «non è più lui» riferito dai familiari. È una delle ragioni per cui questa diagnosi arriva spesso tardi.
Cosa può significare ogni sintomo
La tabella che segue mette in fila i segnali più comuni, il meccanismo che li produce e il livello di attenzione che meritano. Non sostituisce una valutazione clinica, ma aiuta a capire quali sintomi possono aspettare la prima visita utile e quali no.
| Sintomo | Da cosa dipende | Quanta attenzione richiede |
|---|---|---|
| Affanno sotto sforzo, in peggioramento | Congestione dei polmoni | Visita cardiologica nelle settimane |
| Affanno da sdraiato, cuscini in più | Ritorno di liquidi al torace | Visita cardiologica a breve |
| Risvegli notturni con fame d'aria | Congestione polmonare acuta notturna | Valutazione rapida |
| Caviglie gonfie simmetriche, serali | Ristagno venoso periferico | Visita cardiologica nelle settimane |
| Aumento di 2-3 kg in pochi giorni | Ritenzione di liquidi | Contattare il medico entro pochi giorni |
| Stanchezza costante, muscoli senza forza | Ridotta portata di sangue ai tessuti | Approfondire con esami |
| Tosse secca da distesi | Congestione polmonare | Approfondire con esami |
| Nicturia, urinare più volte di notte | Riassorbimento dei liquidi in orizzontale | Segnalarlo alla visita |
| Palpitazioni o battito irregolare | Aritmie che aggravano lo scompenso | Elettrocardiogramma e Holter |
| Affanno a riposo, labbra bluastre | Decompensazione acuta | Emergenza, chiamare il 118 |
| Dolore al petto con sudorazione fredda | Possibile evento ischemico | Emergenza, chiamare il 118 |
Quanto è grave? Le classi NYHA
Per descrivere la gravità dello scompenso i cardiologi di tutto il mondo usano una scala semplice, elaborata dalla New York Heart Association, che non misura il cuore ma la vita di chi lo porta. È il modo in cui traduco in una parola quello che un paziente riesce ancora a fare.
Nella classe I l'attività fisica ordinaria non provoca alcun sintomo: la malattia c'è, ma non si vede. Nella classe II compare una lieve limitazione, l'affanno arriva salendo due rampe o camminando in salita. Nella classe III la limitazione è marcata, bastano pochi metri in piano o vestirsi per restare senza fiato. Nella classe IV i sintomi sono presenti anche a riposo.
Quello che conta, per te, non è il numero in sé. È che la classe NYHA può migliorare. Una terapia impostata bene, la giusta attenzione al sale e ai liquidi, un'attività fisica calibrata: molti pazienti che arrivano in classe III tornano a vivere in classe II, e ci restano per anni. Questa scala non è una condanna, è un termometro.
Perché un cuore arriva a scompensarsi
Lo scompenso cardiaco quasi mai è la malattia iniziale. È il punto d'arrivo di qualcos'altro che ha lavorato per anni, spesso in silenzio.
La causa più comune, nella nostra popolazione, è la pressione alta non trattata o trattata male. Un cuore che per vent'anni spinge contro una pressione troppo elevata ispessisce le sue pareti, diventa rigido, e alla fine cede. Subito dopo viene la cardiopatia ischemica: un infarto lascia una cicatrice, e il tessuto cicatriziale non si contrae.
Contribuiscono poi le malattie delle valvole cardiache, che costringono il cuore a lavorare contro un ostacolo o a gestire sangue che torna indietro; le aritmie, e in particolare la fibrillazione atriale, che fa perdere al cuore fino a un quinto della sua efficienza; il diabete, che danneggia i piccoli vasi del muscolo cardiaco; l'abuso di alcol; alcune cardiomiopatie su base genetica; e certe terapie oncologiche, che richiedono un monitoraggio cardiologico dedicato.
Se convivi con un battito irregolare, il legame con lo scompenso merita attenzione: ne parliamo in modo approfondito nell'articolo su aritmia cardiaca, tipi, sintomi e quando preoccuparsi.
C'è una conseguenza pratica in tutto questo. Le cause dello scompenso sono in larga parte le stesse condizioni che si controllano in una visita cardiologica di routine, anni prima che compaia il primo sintomo. La prevenzione cardiovascolare non è un concetto astratto: è misurare la pressione, conoscere il proprio colesterolo, curare il diabete, e non aspettare il fiato corto sulle scale.
Quando i sintomi peggiorano in poche ore
Lo scompenso cronico può precipitare. Quando accade, il quadro prende il nome di decompensazione acuta, ed è una delle prime cause di ricovero ospedaliero dopo i sessantacinque anni.
I fattori scatenanti sono spesso banali, ed è proprio questo a renderli pericolosi: un'infezione respiratoria, un'aritmia comparsa all'improvviso, l'interruzione della terapia, un pasto molto salato, e in questi mesi anche il caldo intenso, che disidrata, altera l'equilibrio dei sali nel sangue e complica la gestione dei diuretici. Ad agosto, in Puglia, la combinazione tra temperature elevate e terapia diuretica va sorvegliata con particolare cura, e nessuna dose va modificata di testa propria.
Ci sono situazioni in cui non si aspetta e non si telefona allo specialista: affanno importante a riposo, incapacità di restare distesi, dolore al petto prolungato, labbra o dita bluastre, confusione improvvisa, svenimento. In questi casi si chiama il 118.
Come si arriva alla diagnosi
La buona notizia è che oggi lo scompenso cardiaco si riconosce con esami rapidi, non invasivi, e alla portata di un ambulatorio. Il percorso, in genere, è questo.
Si parte dalla visita cardiologica completa, che vale più di quanto si pensi: ascoltare i polmoni, valutare le vene del collo, premere una caviglia e ascoltare il racconto dei cuscini orienta già in modo netto. Segue l'elettrocardiogramma, che mostra il ritmo, eventuali segni di infarto pregresso o di ipertrofia del ventricolo.
Il passaggio che negli ultimi anni ha cambiato le cose è il dosaggio dei peptidi natriuretici, il BNP e soprattutto l'NT-proBNP. Sono sostanze che il cuore rilascia quando le sue pareti vengono stirate da un eccesso di pressione o di volume. Sono, in pratica, la voce del cuore sotto sforzo. Un valore basso rende lo scompenso molto improbabile, e questo è prezioso quanto il contrario: permette di rassicurare chi ha un affanno di altra origine, senza altri esami. Un valore alto indica che il cuore è sotto tensione e che occorre guardarlo da vicino.
A CardioLab il test NT-proBNP è disponibile con dosaggio rapido su una goccia di sangue, direttamente in sede, con risposta durante la visita. È un servizio nuovo del nostro centro di Martina Franca, pensato esattamente per questo: accorciare il tempo tra il sospetto e la risposta, e monitorare nel tempo chi una diagnosi ce l'ha già.
Il tassello decisivo resta l'ecocardiogramma. È un'ecografia del cuore, dura una ventina di minuti, non fa male e non usa radiazioni. Mostra le pareti mentre si contraggono, le valvole mentre si aprono, e permette di calcolare la frazione di eiezione. È l'esame che dice non solo se c'è uno scompenso, ma di che tipo è, e quindi come va curato.
Quando il sospetto riguarda un'aritmia che compare e scompare, il quadro si completa con un Holter ECG delle 24 o 48 ore, e in casi selezionati con un test da sforzo per misurare la reale capacità funzionale. Sono esami che eseguiamo tutti nel nostro centro, e che trovi descritti nella pagina dei nostri servizi cardiologici.
Cosa si può fare, davvero
Chi riceve questa diagnosi ha in testa una sola domanda, anche quando non la formula: quanto tempo ho. La risposta onesta è che lo scompenso cardiaco è oggi una delle patologie croniche in cui la terapia ha cambiato di più la prognosi, e che la traiettoria dipende in larga misura da quanto precocemente si interviene.
I diuretici sono il farmaco che dà sollievo più in fretta, perché eliminano i liquidi in eccesso e alleggeriscono polmoni e gambe. Non curano la malattia, curano la congestione. A rallentare davvero la progressione sono altre famiglie di farmaci, che agiscono sul rimodellamento del cuore e sui meccanismi ormonali che lo peggiorano, e che il cardiologo introduce e titola una alla volta, secondo le linee guida della Società Europea di Cardiologia.
Accanto ai farmaci c'è una parte che dipende solo da te, e che non è affatto secondaria: contenere il sale, sorvegliare i liquidi introdotti, pesarsi ogni mattina, vaccinarsi contro influenza e pneumococco, smettere di fumare, limitare l'alcol. E muoversi, con un'attività fisica regolare e calibrata sulla propria classe funzionale, perché il muscolo allenato chiede meno al cuore. Abbiamo raccontato come dosarla nell'articolo su cuore e attività fisica.
Si può vivere bene con lo scompenso cardiaco?
Sì, e non è una frase di circostanza. Vedo in ambulatorio persone che convivono da dieci o quindici anni con una frazione di eiezione ridotta, che lavorano, camminano, viaggiano, portano i nipoti al mare. Ciò che le accomuna non è la fortuna: è che il loro scompenso è stato riconosciuto quando i sintomi erano ancora piccoli, e che da allora è stato seguito con costanza.
Il tuo compito, oggi, non è fare una diagnosi. È dare il giusto peso a un fiato corto che prima non c'era, a una caviglia che lascia l'impronta, a due chili comparsi in tre giorni. Non sono i segnali di una fine annunciata. Sono il cuore che chiede di essere ascoltato mentre c'è ancora molto da fare.
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Articolo revisionato da Dr. Vincenzo Cucci, Cardiologo interventista — CardioLab Martina Franca
